A vida e a morte

1 - Introdução

Os temas da vida e da morte neste texto referem-se a um enquadramento ético e portanto aos planos dos valores e do agir humano. A consideração do homem como um ser com uma vida semelhante à de todos os seres vivos permite uma compreensão de múltiplos aspectos da sua natureza. Todas as formas de vida têm estruturas básicas comuns. A célula constitui o suporte material da vida. Os seres vivos unicelulares partilham muitas das funções existentes nos organismos muito mais complexos nomeadamente os que ocupam os lugares superiores da escala zoológica. A organização do corpo dos mamíferos, o seu ciclo vital e os comportamentos institivos de muitas espécies superiores reúnem muitas características que se podem reconhecer no homem. O salto da espécie humana relativamente às outras espécies dos mamíferos superiores está ligado às possibilidades de racionalidade e de abstracção. Estas faculdades permitiram-lhe a criação de uma cultura simbólica, uma representação do meio ambiente e uma consciência de si. Permitiram-lhe também interpretar alguns dos seus próprios comportamentos e reconhecer os limites extremos do seu ciclo vital, isto é, o nascimento e a morte. Permitiram-lhe ainda ter consciência de não apenas ser mas de ser-se, isto é, de situar-se em si, de ter consciência do passado e de estar na condição de prever um futuro possível e orientável.

2 - A desordem da vida. A hominização.

No estado actual do conhecimento aceita-se que a primeira organização da matéria no sentido da vida começou logo que as condições de temperatura e de radiação o permitiram após a formação da Terra. Admite-se que o nosso planeta na forma actual tenha cerca de 4,6 mil milhões de anos. Os sistemas vivos formaram-se a partir de estruturas inorgânicas, aceitando-se que a formação dos primeiros biopolímeros (proteínas e ácidos nucleicos) tenha ocorrido durante um período de cerca de mil milhões de anos. O aparecimento dos primeiros microrganismos vivos teria ocorrido há aproximadamente 3,5 mil milhões de anos.

Pode definir-se um conjunto de critérios de vida, tomando o ser vivo como um sistema aberto no meio envolvente com o qual estabelece equilíbrios de fluxos activos que permitem uma certa estabilidade, permanência, actividade autónoma e possibilidade de replicação. São características dos seres vivos: a) a existência de uma actividade metabólica orientada com permuta de matéria, energia e informação com o ambiente do qual se diferenciam e do qual dependem; b) a possibilidade de alteração da sua forma ligada à existência das trocas de matéria, de adaptação às condições ambientais e de replicação; c) a capacidade de resposta a estímulos exteriores no sentido de manter o equilíbrio do seu meio interno através de mecanismos de “feedback”; d) a capacidade de actividade autónoma; e) a automultiplicação com o objectivo da criação de sistemas vivos semelhantes a si próprio, sem a qual a informação genética se perderia. A automultiplicação é sujeita a mutações sem as quais o mecanismo inicial da vida não teria sido possível e a informação genética não sofreria alterações que permitiram a diferenciação das espécies e a manutenção da vida.

Em 1944 Erwing Schrödinger, um físico austríaco considerado como um dos fundadores da mecânica quântica, tentou um esforço de ligação entre a biologia e as leis fundamentais da termodinâmica. Considerou os seres vivos como estruturas altamente organizadas constituídas segundo uma ordem física diferente do universo sem vida. As substâncias que os compõem são retiradas do ambiente e organizadas segundo uma arquitectura funcional de acordo com instruções contidas no próprio organismo vivo. A energia utilizada nesta actividade de organização da matéria também é retirada do ambiente. Este conjunto de processos constitui aquilo a que os biólogos designam por metabolismo que tem duas fases: metabolismo biossintético, anabolismo ou assimilação e o metabolismo bioenergético, catabolismo ou dissimilação.

O elemento mais comum nos seres vivos, se se excluírem o oxigénio e o hidrogénio que compõem a água, é o carbono (cerca de 50 % da biomassa seca). Este carbono provém fundamentalmente do dióxido de carbono nos seres vivos autotróficos (que sintetizam a sua matéria directamente a partir de matéria mineral); ou dos compostos orgânicos já sintetizados pelos organismos autotróficos de cuja vida dependem os seres vivos heterotróficos. Outro elemento fundamental na organização dos seres vivos é o azoto, a substância mais abundante no ar, o qual constitui um elemento fundamental das proteínas. O azoto é retirado da atmosfera por bactérias sendo fixado por estas em compostos orgânicos que irão ser utilizados por outros seres vivos.

A informação contida na constituição de algumas moléculas muito complexas próprias dos seres vivos – o DNA – ordena a organização própria da vida. Esta organização é de uma ordem diferente da que domina no mundo mineral e inorgânico (desordem). O tema da ordem a partir da desordem está conotado com a origem da vida. A composição química e a estrutura do DNA são a garantia da preservação da ordem nos organismos vivos diferenciando-a da outra ordem (desordem) dominante no ambiente. Em termos termodinâmicos puros esta “nova” ordem da vida seria altamente improvável de acordo com a segunda lei da termodinâmica. Esta postula que o universo caminha da ordem para a desordem. Portanto, a organização própria da vida constitui uma ordem de outra natureza dentro da tendência para a desordem própria da matéria.

Designa-se por hominização o processo dinâmico ainda incompletamente conhecido que, por aperfeiçoamentos sucessivos, conduziu ao aparecimento do Homem a partir dos Primatas. A hominização completa implica uma evolução biológica e uma evolução cultural. A primeira teve como resultado um conjunto de capacidades que se traduziram na posição ortostática, nas possibilidades dos movimentos das mãos, na existência de um aparelho fonador e sobretudo no desenvolvimento do sistema nervoso central. A evolução cultural permitiu-lhe a abstracção e a criação de uma linguagem simbólica. A acção conjunta da evolução biológica e da evolução cultural tornou possíveis a reflexão, o autodomínio, a intervenção no meio ambiente, uma linguagem estruturada e uma organização social. As primeiras manifestações consideradas típicas do homem foram os utensílios. Todavia, estes só podem tomar-se como manifestações indubitavelmente humanas quando neles existe um inequívoco aperfeiçoamento funcional e artístico. A manifestação humana mais característica é a arte sob qualquer das suas formas, sobretudo quando essa arte é simbólica, visto que implica a capacidade de abstracção e uma forma complexa de linguagem. A sepultura intencional dos mortos com os seus utensílios revela com a maior clareza manifestações espirituais e religiosas. Por estas razões apenas podemos considerar como pertencentes inequivocamente à espécie humana o Homo sapiens sapiens – o homem na sua forma actual - e o Homo sapiens neanderthalensis. Este último, o homem de Neanderthal, aceita-se como tendo tido o seu apogeu na última época glaciar (há cerca de 75.000 anos) tendo-se extinguido sem continuação na evolução posterior. Tinha uma constituição muito robusta, uma altura média de cerca de 160 cm, as pernas curtas, a nuca saliente e a zona frontal do crânio muito procidente. Fabricava utensílios de sílex e enterrava os mortos com arranjos florais.

O Homo sapiens sapiens apareceu talvez na Ásia Menor ou no nordeste da África há cerca de 40.000 anos e difundiu-se por todo o mundo, com apuramento das suas capacidades físicas e intelectuais até atingir as formas actuais. Pode afirmar-se que a evolução do Homem resultou de mecanismos de interacção entre a esfera biológica e a esfera cultural, permitindo “a espécie terrestre de maior sucesso”. Um sucesso que desde a industrialização avançada ameaça todas as outras espécies vivas e os recursos do seu próprio meio envolvente. De qualquer modo, com os conhecimentos actualmente disponíveis, admite-se que apenas a partir da emergência da espécie Homo sapiens (nas suas duas subespécies Homo sapiens sapiens e Homo sapiens neanderthalensis) se encontraram manifestações da vida de alguém com preocupações de ordem superior exclusivas do Homem. Se se admitir, como a maior parte dos especialistas, que só o Homo sapiens pode ser considerado biologicamente como Homem, teremos que aceitar que o Homem é muito recente sobre a Terra (cerca de 100.000 anos). O Homem conseguiu, portanto, evoluir muito rapidamente, criando uma cultura que o defendeu da acção desagregadora contínua do meio ambiente e o fez evoluir no sentido da criação de civilizações. O Homem de Neanderthal desapareceu por modificações súbitas ocorridas no ambiente ou por não ter conseguido uma cultura suficientemente evoluída para poder resistir.

3 - A vida humana nascente

Todas considerações sobre o início da vida humana, qualquer que seja a via da abordagem, teológica, antropológica, filosófica ou jurídica, não podem eximir-se a uma reflexão biológica. Existem muitas razões para um debate generalizado sobre o início da vida. O tema da vida humana nascente adquiriu um novo relevo após os debates sobre a utilização das células primordiais na investigação básica ou com objectivos terapêuticos. As questões ligadas à legalização do aborto, transversalmente presentes nas sociedades contemporâneas, estando embora mais relacionadas com estádios posteriores do desenvolvimento embrionário, referem-se ainda às etapas iniciais da vida humana e às condições do seu acolhimento.

Há uma questão prévia que vale a pena explicitar: é necessário que a interpretação dos dados recolhidos pelas ciências experimentais se mantenha fiel a uma lógica científica e as conclusões não a ultrapassem no sentido de se atribuir um significado de valor aos elementos demonstráveis da observação; é necessário, ainda, que os intervenientes das ciências humanas tenham uma clara compreensão dos dados da ciência e os respeitem no sentido de fundamentar solidamente as suas afirmações. Perante a existência de domínios incertos do conhecimento não podem fazer-se afirmações que modifiquem a clareza do diálogo e contribuam para o desqualificar.

O primeiro facto biologicamente identificável na formação de um ser humano é a fusão de duas células altamente especializadas provenientes de cada um dos progenitores contendo metade dos cromossomas de um indivíduo adulto. Estas células são designadas por gâmetas: o óvulo e o espermatozóide. Fenómenos semelhantes estão na origem de todos os mamíferos e de outros seres vivos pertencentes a muitas outras espécies. Quando aquelas duas células se aproximam, envolvidas por um ambiente característico de cada espécie, após uma fase de reconhecimento segue-se a penetração do material genético do espermatozóide no óvulo e a formação imediata de uma barreira na membrana que o envolve que impede a penetração de novos espermatozóides. Neste momento inicia-se uma nova cadeia de actividades sucessivas a partir dos materiais provenientes dos dois gâmetas que vão actuar como se fossem dois sistemas complementares, com actividades coordenadas e interdependentes. O que teve lugar foi a constituição de uma nova entidade que tem designação biológica de zigoto ou embrião unicelular. O zigoto é, na realidade, uma célula semelhante a qualquer outra célula de um ser vivo adulto contendo um número duplo de cromossomas relativamente a cada um dos gâmetas. O zigoto designa-se, por isso mesmo, como uma célula diplóide. O que vai seguir-se é um período de reduplicação sucessiva do número de células com genoma idêntico ao da célula inicial; estas irão distribuir-se radialmente e diferenciar-se no novo organismo pluricelular.

Nas 15 a 20 horas posteriores à fusão dos gâmetas o zigoto humano vai comportar-se como uma célula orientada pela informação genética de que está dotada no sentido de uma evolução bem definida e precisa. Nos genes dos seus cromossomas está inscrito um plano-programa que distingue cada zigoto de todas as outras células (incluindo as células dos seus progenitores). Neles está incluída a informação constitutiva de um ser com uma identidade única que irá desenvolver-se se as condições ambientais forem adequadas – isto é, se se satisfizerem os pressupostos do metabolismo respiratório, das condições de nutrição e de temperatura de que o ser vivo em absoluto necessita para que se exerçam as suas funções vitais. Se assim acontecer o novo ser irá constituir-se num corpo com as características somáticas de uma determinada figura humana no qual todas as células terão um padrão cromossómico igual ao da célula original.

Vai prosseguir o aumento exponencial do número de células – designadas por blastómeros - através de uma sequência de divisões com ciclos de 12 a 15 horas, constituindo um processo complexo que se realiza sob o controlo do genoma. O desenvolvimento vai condicionar um contacto recíproco entre as células através da existência de pontes citoplasmáticas e de microvilosidades. Tal contacto é estreitíssimo no estádio de 8-32 células - designado por mórula - no qual, devido à formação de conexões intercelulares complexas, se tornam possíveis as comunicações entre as células cuja interrupção provoca alterações graves no desenvolvimento do embrião. Nos mamíferos superiores até ao estado de oito células cada uma delas é funcionalmente equivalente e pode originar um ser adulto se for separada do conjunto original sob condições próprias e colocada num ambiente adequado; por isso mesmo se designa por totipotente. É o que ocorre na origem dos gémeos verdadeiros ou univitelinos que derivam de um mesmo zigoto e contêm, portanto, o mesmo genoma.

Rapidamente irá seguir-se a organização e a diferenciação através das quais as células indiferenciadas se transformarão, por divisões coordenadas e sucessivas, nas estruturas primordiais dos órgãos e dos sistemas constitutivos de um corpo humano. Por volta da 5ª semana da gestação, quando as dimensões de um embrião humano são ainda inferiores a um centímetro, já estão presentes as primeiras estruturas cerebrais, os esboços bem definidos do coração, do aparelho respiratório, do aparelho digestivo e da área geníto-urinária onde já se iniciou o processo de formação do aparelho reprodutor; até à 6ª semana são identificáveis as extremidades dos membros e está avançada a formação do sistema nervoso central; até à 7ª semana a forma do corpo está completa e é inconfundível; até à 8ª semana o corpo está totalmente definido, com os seus órgãos e sistemas já constituídos. Os movimentos espontâneos (saltos, flexões, movimentos do tórax, da cabeça, das mãos e dos dedos) podem ser avaliados entre a 7ª e a 15ª semanas.

Os estádios iniciais da vida dos mamíferos superiores e da vida humana tem fascinado todos os investigadores nestes domínios, tanto mais que existem actualmente muitas dezenas de milhares de embriões humanos que se encontram conservados artificialmente no frio, excedentários das intervenções de procriação assistida. O seu destino será necessariamente a destruição, visto que para eles não será possível encontrar acolhimento no seu natural meio de desenvolvimento – um útero materno preparado para a maternidade. Nestes termos, muitos propõem que estes embriões sejam atribuídos à investigação. Foi então introduzido o termo de pré-embrião para indicar o período do desenvolvimento humano que vai desde o zigoto até ao décimo quinto dia de evolução. Foram feitas tentativas de integração deste termo no vocabulário diário e foi mesmo aceite por alguns organismos internacionais. A nova entidade - o pré-embrião – pretenderia designar um ser ainda não humano para justificar a manipulação dos embriões excedentários da fertilização “in vitro” e abrir caminho para a licitude da sua utilização para fins investigacionais e da sua destruição intencional. Não existe, no entanto, nenhum critério objectivo que permita diferenciar um embrião humano no período anterior e posterior aos quinze dias após a formação do zigoto. Ele tem todas as condições intrínsecas para se desenvolver se lhe forem facultadas as condições ambientais que lhe são próprias. A este tema se refere o Papa na encíclica Evangelium Vitae quando escreve: “alguns tratam de justificar o aborto sustentando que o fruto da concepção, pelo menos durante um certo número de dias, não se pode considerar ainda uma pessoa humana” (E V, 60).

Este é, na verdade, um ponto de extrema importância, porque está em jogo o sentido integral da vida humana, a sua protecção, a sua dignidade e os seus direitos. A reflexão sobre todos os dados até hoje demonstrados pelas ciências experimentais não pode deixar de conduzir à conclusão de que a fusão dos dois gâmetas inicia o ciclo vital de um novo ser humano. O seu corpo terá um desenvolvimento autónomo, contínuo e progressivo a partir das fases mais primordiais seguindo um programa que está inscrito nos seus genes. A realização desse programa está sujeita às condições que são características de cada ser vivo - dependência estrita das condições do ambiente em que vive, da adequada nutrição, da sujeição aos factores de doença e da exposição às agressões. E está sujeito à morte, muito comum nas fases iniciais em todos os seres vivos. O embrião humano, logo desde a fusão dos gâmetas, não é um ser humano potencial. É um ser humano real que iniciou a sua própria existência.

4 – O sentido da vida, a pessoa humana e a sua dignidade

A dignidade humana refere-se a um atributo universalmente comum a todos os homens que os coloca num grau superior a todos os seres existentes na Terra. Os homens, porque o são, nascem livres e iguais em dignidade e direitos devendo agir uns para com os outros num espírito de fraternidade e de mútuo apoio.

Segundo a visão bíblica, o Homem tem uma dignidade própria que lhe foi atribuída por Deus que o criou e foi o primeiro a amá-lo: “Deus, vendo toda a sua obra, considerou-a muito boa” (Gn 1, 31). O Homem, sendo uma criação de Deus, foi por Ele explicitamente tomada como uma realidade boa em si mesma. A sua dignidade maior, porém, não lhe advém de ter sido criado por Deus, visto que todos os outros seres têm essa característica. Aquilo que em exclusivo pertence a todos Homens e lhes confere uma característica única é o facto de serem, cada um, imagem do próprio Deus e por isso terem uma dignidade superior a todos os seres criados. O Concílio Vaticano II nos seus múltiplos documentos, confirmou a visão bíblica e fundamentou a dignidade do Homem: a) na sua origem, pela sua natureza semelhante a Deus; b) na redenção, através da salvação por intermédio de Seu Filho; e c) no seu destino que é o encontro com Deus no Juízo Final.

Para Kant o Homem é um “fim em si próprio” visto que é sede da racionalidade que domina a actividade livre, de modo diferente de todos os outros seres irracionais que agem passivamente. A perspectiva moral é inata a todo o homem impondo-se como um dever, condição que o eleva acima de todos os outros seres na Terra. “No lugar daquilo a que se pode atribuir um preço, pode colocar-se qualquer outra coisa que lhe seja equivalente; o Homem, porém, pela sua dignidade não tem preço. É um valor em si mesmo pela sua racionalidade, voluntariedade e autonomia, não admitindo nada que se lhe possa comparar ou que o possa substituir”. Ele é o único sujeito de actos bons e rectos, sendo a moralidade a condição fundamental da sua dignidade. O imperativo categórico não depende de nada que lhe seja exterior, mas unicamente da sua vontade livre que se manifesta na obediência à lei moral que é independente do conhecimento de Deus. A razão prática é a combinação do intelecto e da vontade que constituem as faculdades decisivas para a vida moral. Portanto, a dignidade do Homem, seguindo este conceito, fundamenta-se no facto de o homem ser um fim em si mesmo. A característica que lhe faculta a expressão da liberdade moral designa-se por dignidade (Crítica da Razão Prática).

A dignidade humana é uma ideia difícil de definir, visto que se refere a um conceito evolutivo e abrangente que resulta da tomada de consciência da pertença de todos os homens e mulheres ao género humano. Deste facto resulta a comparticipação na mesma natureza ontológica, com uma origem e um destino comuns. Este sentimento generalizadamente aceite constitui uma conquista da civilização. Nas últimas décadas foi-se alargando a grupos humanos diferenciados e a países com histórias, tradições, culturas e costumes muitos heterogéneos, conferindo a todos os seres humanos um estatuto reconhecido pela maior parte dos países. Os direitos ligados a esse estatuto tendem a ser reconhecidos como universais e inalienáveis. Grande parte dos países aceitaram o princípio da dignidade humana inscrito nas suas leis fundamentais e nas suas práticas quotidianas embora em quase todos existam também graves omissões àquele princípio, nomeadamente no que se refere à presença de comunidades e de famílias marginalizadas em maior ou menor grau, sobretudo entre os emigrantes e os refugiados. Há muitas mulheres, homens, crianças e velhos que são discriminados no acesso aos direitos de cidadania e aos cuidados básicos de saúde e de educação. No entanto, sublinhe-se, na cultura ocidental e na maior parte dos países onde existe acesso fácil à informação livre tem havido lugar a uma aceitação progressiva destes conceitos no que se refere à atenção para com os mais vulneráveis: as crianças, os idosos, os doentes e os deficientes.

A Declaração Universal dos Direitos Humanos, de 1948, refere-se aos direitos fundamentais que estão associados ao conceito de dignidade humana: a) o direito à vida; b) o direito à não discriminação (sexo, raça, religião, nacionalidade, idade, estado de saúde ou de doença); c) a proibição de tratamentos cruéis, desumanos ou degradantes; d) respeito pela vida privada e familiar; e) o direito aos cuidados de saúde.

A abordagem actual da dignidade humana está também ligada a outros contextos antropológicos, sociais e ambientais. A sobrevivência da espécie humana, nomeadamente das gerações futuras, está associada às características da natureza que a envolve e à conservação dos recursos naturais. Em nome do desenvolvimento industrial e tecnológico têm sido cometidas agressões contra a vida animal, vegetal e contra o ambiente que na actualidade e no futuro impõem ao homem regras que têm um conteúdo ético evidente. O ambiente físico e biológico é o prolongamento natural do corpo humano para além dos limites físicos da pele e a sua harmonia impõe limites ao modo humano de viver. A ausência de regras generalizadamente aceites põe em risco a sobrevivência da espécie humana e a de muitas outras que utilizam os mesmos ecossistemas.

5 – O ocaso da vida

Cada ser com vida tem um termo do seu ciclo biológico. A partir de um certo momento existe um desequilíbrio entre os factores anabólicos e catabólicos que permitem manter o meio interno dentro das condições e dos limites que permitem a vida. Mesmo que todos os factores externos característicos de cada espécie sejam os mais favoráveis para as funções vitais, a tendência para a desagregação está inscrita no programa vital (no genoma) de cada ser vivo e é inexorável. A manutenção das espécies depende da capacidade de multiplicação, da capacidade de adaptação e da renovação de cada um dos seus membros. A desagregação dos organismos depende da existência de enzimas autolíticos e de agentes exteriores. Os seus constituintes materiais, transformados após a morte, irão integrar a cadeia da vida ou serão devolvidos ao meio envolvente inorgânico. O fim de cada ser vivo é uma condição sem a qual a vida não seria possível, quer sob o ponto de vista ontogenético quer sob o ponto de vista filogenético. A natureza da vida, qualquer que seja o ponto de vista sob o qual se considere, pressupõe um ciclo individual que termina com a morte.

O homem é o único ser vivo que pensa na sua própria morte. Apenas ele tem consciência dos seus limites existenciais e do termo do seu ciclo biológico como ser único e irrepetível. Mas a morte em si própria é um insondável mistério, porque de facto ninguém sabe o que é morrer nem o que consiste a sua própria morte. Exteriormente diz-se: a morte é o termo da vida demonstrável. Estamos familiarizados com a morte dos outros, dos amigos, dos nossos pais; assistimos à morte de outros seres vivos e percebemos que se fecha em cada morte um ciclo individual que se repete indefinidamente. Mas essa participação na morte dos outros, por mais íntimos que nos sejam aqueles para quem a vida acaba, é apenas um aspecto absolutamente exterior à morte, uma imagem, uma ideia, um conhecimento ou um afecto. É um acto da vida.

Na realidade a morte é verdadeiramente um mistério que não se conhece. Porque ninguém a experimentou e porque no exacto momento em que ela ocorre já não é possível conhecer. O sujeito (o suporte do conhecimento e o agente da relação) deixa de existir. As experiências de “quase morte” são evidentemente experiências de vida e como tal não podem deixar de ser tomadas. Estar morto é não estar. Os cadáveres não são vida. Não são ninguém. São apenas os restos do suporte biológico que necessariamente estão destinados á desagregação. Assim, a morte é impensável como tal. Está para além dos limites da existência; é a radical alteridade da realidade experimentável.

Nas sociedades tradicionais a morte de alguém é um fenómeno participado pelos que com ele convivem, os seus contemporâneos. Existem numerosas obras de arte que aludem à morte de alguém como um momento crucial da sua vida nas quais estão em regra representados os que com ele conviveram e são as testemunhas da exemplaridade da sua vida. Não se trata de mortes anónimas e abstractas, existindo nelas referências directas à exuberância da vida do seu titular. Mas as sociedades actuais ocultam a morte. Na cultura ocidental domina uma tradição na qual se propõe silenciar e ocultar a morte.

O período terminal da vida humana pode ser extremamente curto ou prolongar-se por muito tempo como ocorre em certas doenças (neoplasias malignas disseminadas, insuficiência cardíaca crónica terminal, doenças degenerativas do sistema nervoso central, na síndroma de imunodeficiência adquirida). Os cuidados de saúde actuais tendem a prolongar o período das doenças terminais. Os doentes nestas situações constituem um desafio ao exercício adequado da arte de ser enfermeiro e de ser médico, quer o doente se encontre no seu domicílio rodeado do afecto do seu círculo familiar, quer esteja num ambiente asséptico de uma unidade de tratamento intensivo envolvido por equipamentos que permitem em cada momento corrigir os desvios do seu meio interno. O cuidar dos doentes no período terminal das suas vidas exige da parte dos enfermeiros uma ponderação individual das circunstâncias que, envolvendo necessariamente os cuidados de saúde adequados à pessoa doente, terá que considerar de modo especial as manifestações dos seus valores culturais e espirituais e o seu envolvimento afectivo, familiar e social.

Alguns elementos dominantes nas culturas das sociedades contemporâneas (sobretudo nos meios urbanos) e as características das instituições hospitalares criaram condições para que os doentes atingidos por uma doença gravemente evolutiva ou incurável e os doentes moribundos possam ver limitadas as suas expectativas relativamente ao apoio pessoal que poderiam esperar das sociedades em que se inserem. Nalgumas circunstâncias existem mesmo ameaças aos direitos que lhes são atribuídos pela dignidade essencial dos seres humanos e pelo enquadramento legal dominante nas sociedades contemporâneas. Na verdade, é imperioso que estas questões constituam motivos de reflexão crítica por parte de todos os sectores da sociedade.

Um primeiro conjunto de ameaças resulta da atenuação dos laços familiares e comunitários tradicionais e do facto de os doentes terem receio de perder a autonomia pelas consequências da sua doença quando se tornam um pesado ónus para os que lhes estão próximos. Estas circunstâncias constituem o núcleo dos temores dominantes em muitos portadores de doenças progressivas e fatais. A este medo da dependência sem apoios quando deles mais necessidade teriam, junta-se a degradação progressiva das suas imagens, a desvalorização, a discriminação social, o sofrimento físico e a solidão.

Um segundo conjunto de ameaças resulta da deficiente organização dos cuidados de saúde relativamente às doenças do fim da vida. Os sistemas de cuidados de saúde estão mais adaptados aos cuidados da medicina curativa e de reabilitação do que aos cuidados de medicina paliativa que se destinam aos doentes portadores de doenças crónicas, progressivas, invalidantes e fatais. Os objectivos da terapêutica estão apontados predominantemente para os sofrimentos físicos e minimizam o enquadramento psicológico, social, cultural e espiritual. Este facto traduz-se na incipiente preparação no pessoal de saúde nos domínios da medicina paliativa e na ausência de instituições dedicadas àquelas actividades em muitas comunidades.

Um terceiro conjunto de ameaças resulta do receio da dor, do sofrimento intenso, desnecessário e prolongado, e da própria proximidade da morte. Nalguns doentes dominam os receios de um inadequado processo de morrer, pela sobrevalorização dos meios de intervenção por parte da sociedade e da medicina, sendo utilizados métodos desproporcionados à sua situação de doença e à sua provável evolução. Noutros doentes (e sobretudo nalguns familiares) predominam os receios da não utilização de todos os meios que se poderiam mobilizar nas circunstâncias pela insuficiência dos recursos atribuídos, pela sobreocupação das equipas de intervenção ou dos equipamentos e eventualmente por incúria ou por negligência.

A utilização de métodos de diagnóstico e de terapêutica que são inúteis por não contribuírem de um modo significativo para o esclarecimento das situações e que não tenham um efeito benéfico demonstrado, suportado por razoável documentação, não tem lugar no tratamento das situações terminais. Não deve iniciar-se, assim, uma intervenção cujos efeitos não estejam demonstrados. O médico e o enfermeiro devem transmitir com correcção e tranquilidade ao doente e eventualmente aos seus familiares, as decisões que se referem aos métodos inúteis de intervenção a partir dos dados objectivos e seguros de que dispõem. Os enfermeiros e os médicos devem contribuir activamente nas sociedades onde exercem as suas actividades para fomentar a existência de cuidados de saúde adequados aos doentes no período terminal das suas vidas. Tal objectivo exige planeamento, programação e educação específica em todos os domínios dos cuidados de saúde.

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Por Alexandre Laureano Santos, Médico